La mutuelle santé : tout ce qu'il faut savoir — MaxiAssur

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Une mutuelle santé : qu’est-ce que c’est ?

Une mutuelle santé (appelée également “complémentaire santé”) complète les remboursements de l'Assurance Maladie obligatoire (Sécurité sociale).

Elle couvre tout ou partie des frais de santé qui ne sont pas pris en charge par l'organisme public, comme :

les consultations médicales
les médicaments
les soins dentaires
l'optique
les hospitalisations
les prothèses
la médecine douce
etc

Pour adhérer à une mutuelle santé, il faut souscrire un contrat et payer une cotisation dont le prix varie en fonction du niveau de garanties souhaité et des options choisies.

Comment fonctionne une complémentaire santé ?

Soyons honnêtes, comprendre le fonctionnement d’une mutuelle santé n’est pas toujours facile. MaxiAssur décrypte les 3 notions à connaître pour vous aider à y voir plus clair.

Tarif de convention

Le tarif de convention (ou “base de remboursement”) est un tarif fixé pour chaque acte médical. Il sert de base de calcul pour le remboursement de la Sécurité sociale et des mutuelles.

Exemples de tarif de convention pour une consultation (Métropole) :

Médecin consulté	Prix de la consultation	Tarif de convention	Montant remboursé par l’Assurance Maladie
Médecin généraliste Secteur 1	25 €	25 €	16,50 €
Médecin généraliste Secteur 2	Dépassement d’honoraires	23 €	15,10 €
Médecin spécialiste Secteur 1	25 €	25 €	16,50 €
Médecin spécialiste Secteur 2	Dépassement d’honoraires	23 €	15,10 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue Secteur 1	41,70 €	41,70 €	28,19 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue Secteur 2	Dépassements d’honoraires	39 €	26,30 €

Secteur 1 = médecins conventionnés qui appliquent les tarifs de convention fixés par l'Assurance Maladie

Secteur 2 = médecins conventionnés libres de fixer leurs propres honoraires

Ticket Modérateur

Le ticket modérateur est la part qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance Maladie. C’est tout simplement la différence entre le tarif de convention et le montant remboursé par la Sécurité sociale.

Prenons un exemple :

Jacques consulte son médecin traitant. Il paie 25 € (= tarif de convention d'une consultation).

L'Assurance Maladie remboursera à Jacques 70% de ce tarif, le ticket modérateur sera alors de 30%, soit 7,50 euros, auquel il faut soustraire 1 € de participation forfaitaire à la charge du patient.

Les taux de remboursement

Les taux de remboursement déterminent la part des frais médicaux prise en charge par l'Assurance Maladie et la complémentaire santé.
L'Assurance Maladie rembourse une partie des frais médicaux selon des taux prédéfinis, qui varient en fonction de la nature des soins (consultations, médicaments, hospitalisation, etc.).

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, l'Assurance Maladie rembourse 70% du tarif de convention.

Les mutuelles santé proposent des taux de remboursement supplémentaires pour compléter les remboursements de l'Assurance Maladie.

Vous vous en doutez, ces taux varient en fonction des garanties souscrites. Plus les taux sont importants, mieux vous êtes remboursé (et plus la cotisation sera élevée).

Voici des exemples pour bien comprendre :

Élise consulte un spécialiste de secteur 2 pour un problème de genou et règle 55 €.

Le tarif de convention de la Sécurité sociale est fixé à 23 € pour ce type de praticien. Ce qui signifie qu’Élise recevra 16,10 € de l’organisme, hors part forfaitaire de 1 €.

Le ticket modérateur (= reste à charge) est donc de 34,90 €.

Si la mutuelle santé d’Élise la couvre à 100 %, elle la rembourse : 23 € – 16,10 € = 6,90 €. Le reste à charge est donc de : 55 € – 16,10 € – 6,90 € = 32 €, auquel s’ajoutera la part forfaitaire de 1 €.
Si la mutuelle santé d’Élise la couvre à 300 %, elle la rembourse (300 % x 23 €) – 16,10 € = 52,90 €. Le montant de l’indemnisation totale ne peut pas dépasser les dépenses réelles, la prise en charge de la complémentaire sera donc plafonnée à : 55 € – 16,10 € = 38,90 €. Le reste à charge pour Élise sera de 0.

Complémentaire santé : quelles garanties ?

Différents niveaux de couverture

Les garanties d'une mutuelle santé varient en fonction du contrat que vous souscrivez. En règle générale, les assureurs santé proposent 3 niveaux de couverture.

Les garanties de base

Idéal pour les petits budgets et les personnes ayant peu de besoins en matière de santé. Les remboursements sont fixés à 100 % du tarif de convention pour la majorité des postes de soin, soit très peu pour les dépenses importantes comme l’optique.

Les garanties intermédiaires

Avec ce type de contrat, les remboursements vont de 150% à 250% en moyenne. Vous bénéficiez de remboursements intéressants sur les postes :

Soins courants : consultations chez le médecin généraliste et spécialistes, pharmacie, analyses, frais d'analyse et de laboratoire.
Optique : lunettes, lentilles de contact, chirurgie, etc.
Dentaire : prothèses dentaires, implants, couronnes, soins préventifs (détartrage, examen bucco-dentaire), soins conservateurs (caries, dévitalisation), etc.
Hospitalisation : appareils auditifs
Pharmacie : médicaments peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale
Gynécologie : contraception, séjour en maternité, etc.
Médecines douces : homéopathie, chiropraxie, diététique, etc.

Les formules intermédiaires s’adressent aux couples, aux familles et aux seniors dont les besoins en santé ne sont pas très importants.

Les formules premium

Très prisés des seniors, ces contrats haut de gamme proposent des taux de remboursements allant de 300% à 800% sur les postes de santé remboursés et non remboursés par l’Assurance Maladie.

Les formules premium couvrent :

Les frais médicaux courants : consultations chez le médecin généraliste et spécialistes (y compris dépassements d’honoraires), pharmacie, analyses, frais d'analyse et de laboratoire.
Les soins dentaires : soins dentaires, prothèses dentaires, orthodontie, et certains actes médicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale, comme les implants.
L’optique : lunettes de vue (montures et verres), lentilles de contact, chirurgie réfractive.
L’hospitalisation : frais de séjour, forfait journalier hospitalier, actes chirurgicaux, frais de transport, frais de chambre particulière
Les médecines douces : ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, étiopathie, pédicure / podologie, cures thermales, etc.
Les prothèses et appareillages
L’assistance : rapatriement, garde d’animaux, aide-ménagère, etc.

Les garanties des contrats responsables

Les contrats responsables sont des contrats d'assurance santé qui répondent à certaines exigences fixées par la loi :

Prise en charge du ticket modérateur pour :
- les consultations médicales
- les médicaments dont la prise en charge par l’Assurance maladie est fixée à 65 %
- les frais d’examens de biologie médicale
Le forfait journalier hospitalier : remboursement de la totalité des frais d’hospitalisation non pris en charge par la Sécurité sociale (chambre, repas, etc.)
Le panier 100% santé :
- Optique : remboursement de la totalité du reste à charge des assurés sur des lunettes dont le prix est plafonné
- Dentaire : remboursement intégral des prothèses dentaires 100 % santé
- Soins auditifs : remboursement intégral des aides auditives 100 % santé (dites « équipements de catégorie 1 »).

Bon à savoir : la grande majorité des contrats de mutuelle santé sont des contrats responsables !

Est-ce obligatoire d’avoir une mutuelle santé ?

Oui et non.

En France, la mutuelle santé est obligatoire pour une catégorie de personnes seulement : les salariés du secteur privé. Tous les autres citoyens sont libres d’en souscrire une ou pas.

En effet, depuis 2016, tous les employeurs ont pour obligation de proposer une complémentaire santé à l’ensemble de ses salariés et de prendre en charge au moins 50% de la cotisation.

Il est en revanche possible de refuser cette couverture obligatoire, dans certains cas :

Vous êtes couvert par la mutuelle de votre conjoint
Vous avez déjà une mutuelle à titre individuel
Vous bénéficiez de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire)
Vous êtes salarié à temps très partiel (jusqu'à 15 heures par semaine)
Vous êtes en CDD ou en contrat de mission (jusqu'à 3 mois)
Vous êtes en CDD ou en contrat de mission (entre 3 mois et 1 an)
Vous êtes en CDD ou en contrat de mission d'1 an ou plus
Vous êtes apprenti

Pourquoi souscrire une complémentaire santé ?

Même si elle reste facultative dans la majorité des cas, la complémentaire santé est fortement recommandée.

Pourquoi ?

L'Assurance Maladie rembourse une partie des frais médicaux, mais elle ne couvre pas la totalité des dépenses. C’est notamment le cas avec les postes de soin onéreux, comme le dentaire, l'optique, l'orthodontie, les médecines douces, les prothèses, etc. Avec une mutuelle santé adaptée, vous obtenez un meilleur remboursement et réduisez les coûts à votre charge.

Avec une bonne mutuelle, vous avez accès à des soins de qualité que vous n’auriez pas pu envisager sans couverture. C’est donc un excellent moyen de bien vous soigner sans vous ruiner.

C'est un investissement primordial pour votre bien-être et votre tranquillité d'esprit.

Quels sont les critères pour choisir une mutuelle ?

Vous recherchez une bonne mutuelle mais vous vous sentez perdu(e) face aux nombreuses offres du marché ? Voici les 7 critères importants à prendre en considération au moment de faire votre choix.

Les garanties prévues au contrat : elles doivent répondre à vos besoins propres. Vérifiez que la mutuelle offre une couverture adéquate pour les frais de santé qui vous concernent, comme les soins dentaires, l'optique, les consultations spécialisées, les médicaments, etc.
Les taux de remboursement : plus ils sont élevés, mieux vous serez remboursé. Vérifiez également si les remboursements se basent sur le tarif de convention de l'Assurance Maladie ou sur les frais réels engagés.
Reste à charge : calculez le reste à charge après le remboursement de l'Assurance Maladie et de la mutuelle. Un bon contrat de mutuelle santé devrait réduire significativement, voire éliminer, votre reste à charge pour les frais médicaux courants.
Le prix : comparez le montant des cotisations des différentes mutuelles pour vous assurer qu'il est en adéquation avec votre budget. Assurez-vous également de comprendre les modalités de paiement et les éventuelles augmentations de cotisations à l'avenir.
Les exclusions de garantie : c’est-à-dire les cas où la mutuelle ne vous couvre pas. Lisez attentivement les conditions générales du contrat.
La réputation de l’assureur : consultez les avis clients et les comparatifs des mutuelles pour vous assurer de son sérieux.
Les garanties optionnelles : certains contrats prévoient des services supplémentaires, comme l’assistance, l’aide-ménagère, la garde d’enfant, la téléconsultation.

Comment puis-je résilier ma mutuelle ?

Mon contrat a plus d’1 an

Bonne nouvelle !

Depuis la loi de décembre 2020, vous pouvez résilier à tout moment votre mutuelle santé, dès lors que votre contrat a plus de 12 mois, sans frais supplémentaire.

Mon contrat a moins d’1 an

Vous pouvez, dans certains cas, résilier votre complémentaire santé au cours de la 1ère année du contrat :

Vous adhérez à la mutuelle santé de votre entreprise
Vous bénéficiez de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire)
Votre situation change (divorce, mariage, naissance, déménagement). Dans ce cas, vous avez maximum 3 mois pour faire votre demande de résiliation.

Démarches de résiliation

Comment résilier sa mutuelle santé dans les règles de l’art ? 3 possibilités :

Par lettre recommandée avec accusé de réception. À partir de la date de réception de votre courrier, votre assureur a un délai d'un mois pour procéder à la résiliation du contrat de mutuelle.
Depuis votre espace client si votre assureur actuel propose la souscription en ligne.
Laisser votre nouvel assureur gérer la résiliation à votre place.

Vous recherchez une nouvelle mutuelle santé, moins chère et plus protectrice ? N’oubliez pas de comparer les offres. C’est le moyen le plus sûr de faire des économies tout en étant bien couvert.

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